الرئيسية
العمر : .........
مكان الإقامة : ....
هل هي مدينتك الاصلية ام منتقل لها : ....
اذا كنت منتقل لها : ( انتقالك حديث ، انتقالك له فترة غير قصيرة ،
انتقالك له فترة طويلة )
الحاله الاجتماعيه : ( متزوجـة ، عازبــة ، مطلقـة ، ارملـة )
ان كنت متزوج مدة الزواج : ........
وجود اطفال من عدمه : .........
طبيعة العلاقه مع شريك الحياة ( مستقرة - غير مستقرة - شيء أخر " يفضّل ذكره )
مستوى التعليم : ........
نوع الوظيفـة : .........
الحالة المادية : ( ممتازة ، متوسطة ، ضعيفة )
البيانات الأسريّة :
نوع السكن : .........
عدد الترتيب بين أفراد الأسرة : .........
عدد الأخوة والأخوات: .........
عمر الأب : ........... عمر الأم ............
مستوى تعليم الأب والأم ؟ ..........
الجو الأسري في البيت ( العلاقه بين الاب والام ) : ...........................
هل يوجد زوجة أب أو زوج أم ؟ : .........
هل يوجد أخ أكبر في المنزل ؟ : ..........
هل يوجد أعمام أو أخوال مقربين يمكن اللجوء اليهم ؟ : ...............
طبيعة علاقة صاحب المشكلة مع بقية أفراد العائلة : .........................
الجو الاسري بشكل عام في التفاعل : ( التواصل ممتاز - التواصل متوسط - التواصل ضعيف )
البيانات الطبيّة :
هل يوجد أمراض عضوية تعاني منها ، وماهي ؟ : ..................
هل يوجد أدوية تستخدمها حالياً ، وماهي ؟ : ..................
هل يوجد أحد قريب بالعائلة يعاني من نفس مشكلتك : ..................
الحالة الصحية في البيئة التي تعيش فيها من ناحية الحي ومن ناحية خدمات المستشفى في المنطقة :
( ممتازة - جيدة - متدنية )
البيانات الدراسيّة :
العمر عند الدخول للمدرسة : ......... عدد مرات الرسوب : .........
مستواك الدراسي على مختلف المراحل الدراسة ( ممتاز - جيد - متدني )
علاقتك مع الزملاء في المدرسه / العمل : ..................
هل واجهتك ظروف أثّرت على أي مرحلة من مراحلك الدراسية : .....
البيانات الإجتماعيّة :
هل هناك أي أنشطة أو ممارسات تتقنها : ....
هل لديك قابلية للاختلاط الاجتماعي مع أبناء الحي وزملاء الدراسة والعمل
أم تفضّل الانعزال : ....
كم عدد ساعات جلوسك مع الناس : .... وساعات جلوسك لوحدك .... ،
وكيف هو شعورك في كلاهما : ...
؛
* أذكر مشكلتك الآن :
بعد ذكر المشكلة :
مدة المشكله من بدايتها الى الآن : .........
تأثير المشكلة هل يمتدّ للمحيطين بك أم أنّ أثرها لا يتعلّق إلا بك : ...
هل سبق وراجعت مختص أم لأ : .........
إذا كان هذا حديثك الأول عن المشكلة ، فما هو سبب لجوؤك لطرحها هنا : ...
مدى شدة المشكلة : ( تعيقك عن أنشطة الحياة / لا تعيقك )
* اكبر عائق يعيقك عن النجاح ؟
.................................................. .............
* أبرز الأشياء التي تسبب لك الخوف ؟
.................................................. .............
* أبرز الأشياء التي تساعدك على التفاؤل وتدفعك الى المحاولة وعدم الفشل ؟
* هل هناك مواقف سلبية .. عالقه في ذاكرتك وتؤثر على عطاءك ؟
.................................................. .............
* نقطة قوّة لديك ونقطة ضعف ؟
.................................................. .............
